De vrije zorgmarkt is een onvrij zorgkartel

Voordat de dingen veranderen, veranderen de woorden. En dus worden sinds een decennium ziekenhuizen zorgaanbieders genoemd, zijn patiënten verworden tot zorgconsumenten en worden gesprekken tussen arts en patiënt, psychotherapie en operaties in beleidsdocumenten als zorgproducten aangeduid. En een zorgkartel wordt door een leger aan wetenschappers, consultants en lobbyisten stug ‘de vrije zorgmarkt’ genoemd.

Het belang van taal

Woorden doen er toe. Begrippen zijn enerzijds gevolg van maatschappelijke veranderingen maar geven die veranderingen anderzijds ook verder vorm door de bewuste en onbewuste connotaties die ermee gepaard gaan. Wie over zichzelf denkt als consument, zal eerder zijn of haar ‘consumentenrecht’ bij de rechter opeisen dan met arts of patiëntenvereniging in gesprek gaan. Een ziekenhuismanager die in kost- en verkoopprijzen denkt, zal streven naar kostprijsverlagingen die in de  praktijk slechte zorg en slechte arbeidsvoorwaarden impliceren. En wie in het zorgdomein een ‘vrije markt’ ziet, kan de stijgende prijzen negeren of afdoen als overgangsproblemen.

Taal verhult wat er werkelijk aan de hand is en bemoeilijkt daarmee ook het thematiseren, problematiseren en politiseren van de werkelijke kwesties. Wat sinds de jaren 90 verkocht wordt als marktwerking is feitelijk een door de staat mogelijk gemaakt zorgkartel. Het gewilde maar onuitgesproken doel was om het zorgdomein te ontsluiten voor commerciële zorgverzekeraars en consultants.

Het zorgdomein wordt daarbij inmiddels beschouwd als een combinatie van twee ‘zorgmarkten’. Er is in de eerste plaats de zorgproductmarkt waar ziekenhuizen de zorgaanbieders zijn en de zorgverzekeraars – zogenaamd namens zorgconsumenten –  zorgproducten inkopen. Het officiële verhaal is dat op deze markt zorgverzekeraars ziekenhuizen dwingen goed en goedkoop te ‘produceren’. Als ziekenhuizen dat namelijk niet doen, dan zal de zorgverzekeraar met een andere aanbieder in zee gaan. En dit zou weer goed zijn voor iedereen. In de praktijk gebruiken verzekeraars hun onderhandelingsmacht echter om ziekenhuizen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en huisartsen te chanteren. Niet akkoord gaan met de vergoedingen betekent dat de praktijk opgeheven kan worden. Dit is een groter wordend probleem. In onderstaande gaat het echter vooral om een tweede markt: de zorgverzekeringsmarkt. Dit is de ‘markt’ waar elke burger in eerste instantie mee te maken heeft en die daarom meer in het oog springt. Elke burger moet zich verzekeren en op de zorgverzekeringsmarkt kan – of eigenlijk moet –  de burger een zorgverzekering aanschaffen. De officiële doctrine daarbij is dat zorgverzekeraars (de aanbieders op de zorgverzekeringsmarkt) onderling concurreren om de gunst van zorgconsumenten en zo gedwongen worden om de prijs laag te houden, op straffe van massale overstap van zorgconsumenten naar een goedkopere concurrent. Dat is de theorie die in de praktijk zou moeten blijken uit lagere premies voor burgers, lagere winsten voor verzekeraars en betere zorg voor iedereen.

Uiteraard is er van de theorie niets terecht gekomen. De prijzen zijn gestegen voor de consument, terwijl de winsten van de verzekeraars stijgen. Het tweede is het directe (en bedoelde) gevolg van het eerste. In de Marktscan van de Zorgverzekeringsmarkt 2015 noteert de Nederlandse zorgautoriteit (NZa) over de prijzen (p.5): ‘De zorgverzekering blijft duurder worden voor consumenten. De totale omzet van zorgverzekeraars ten laste van de Zorgverzekeringswet stijgt van 2014 op 2015 met €1,8 miljard (4,5%) tot een totaal van €41,7 miljard. In 2015 is de gemiddeld betaalde nominale premie ten opzichte van 2014 met €60 gestegen naar €1.158. De variatie tussen de hoogste en de laagste premies is ook gestegen. De premiestijging is vooral het gevolg van een toename van de zorguitgaven en de overhevelingen van de AWBZ naar de Zvw.’ (mijn cursivering.) Over de winsten van zorgverzekeraars stelt dezelfde NZa in hetzelfde rapport (p. 7): ‘Zorgverzekeraars hebben in 2014 goede financiële resultaten behaald. De afschaffing van de ex-postcompensatie in combinatie met lager uitgevallen zorguitgaven is de meest waarschijnlijke oorzaak van die goede financiële resultaten.’ (mijn cursivering.)

Kortom, de premies zouden gestegen zijn door ‘toename van de zorguitgaven’, terwijl de winsten van verzekeraars zouden zijn gestegen door ‘lager uitgevallen zorguitgaven’. Het kan niet beide waar zijn. De NZa probeert recht te praten wat krom is. Hogere winsten zijn direct gevolg van hogere premies en omgekeerd worden premies verhoogd om de winsten op te voeren – met de zegen van de staat. Al dan niet door de zorgsector ingehuurde wetenschappers doen dit alles af als tijdelijke overgangsproblemen of op zijn hoogst als onbedoelde weeffouten. 

Onvrij zorgkartel

Hier is evenwel niets van waar. De ‘zorgmarkt’ is de laatste tien jaar systematisch vormgegeven in het voordeel van een zorgkartel. Er is daarbij niets aan het toeval overgelaten. Om de systematische bevoordeling van verzekeraars in het licht te stellen is het nuttig om het wensenlijstje te bekijken dat de verzekeraars tien jaar geleden gehad zullen hebben. Voor grootbedrijven is de ideale ‘markt’ ten eerste een kartel waardoor de prijzen hoog gehouden kunnen worden. Ten tweede wordt idealiter voorkomen dat het kartel bedreigd wordt door toetreders; er moeten dus hoge toetredingskosten zijn. Ten derde moet de afzet gegarandeerd worden, wat enkel kan met hulp van de staat die burgers dwingt de producten af te nemen. Ten vierde moet de staat bij wanbetaling burgers tot betaling dwingen. Alle punten op het wensenlijstje van bedrijven – kartel, hoge toetredingsbarrières, verplichte deelname, staatsincassobureau. Bij alle punten speelt de staat een actieve rol.

Wat betreft het eerste punt (kartelvorming), de ‘zorgmarkt’ wordt gedomineerd door vier grote partijen (Achmea met een marktaandeel van 31.1%, VGZ met 24.7%, CZ met 20.5% en Menzis met 12.6%). Gezamenlijk hebben de ‘grote vier’ dus 88.9% van de markt in handen.

Er is dus sprake van wat economen een oligopolie (een markt met enkele dominante bedrijven) noemen. De staat had allang moeten ingrijpen. Alleen al vanwege Europese wetgeving zijn kartelvorming, oligopolies en marktmacht onwettig. In Nederland moet de Autoriteit Consument en Markt (ACM) erop toezien dat markten ‘eerlijk’ zijn, oftewel vrij van grote, dominante, samenwerkende bedrijven. De ACM is de zorgverzekeraars echter in alles ter wille. De ACM grijpt namelijk niet alleen niet in, maar strijdt wel actief tegen samenwerkende huisartsen (een strijd die onder maatschappelijke druk even gestaakt is).

Het zorgoligopolie zou eventueel nog bedreigd kunnen worden door toetredende nieuwe verzekeraars die wél goede zorg tegen een lage prijs bieden. Ook hier helpt de staat. De veelvoudige wet- en regelgeving functioneert als één grote toetredingsbarrière (de tweede wens van verzekeraars). De NZa noteert in de Marktscan eerlijk (p. 21): ‘Wij concluderen dat het zeer moeilijk is voor nieuwe zorgverzekeraars om toe te treden. Hierdoor is er sprake van een gesloten landelijke markt’. De NZa laat het bij deze constatering, want grijpt niet in.

Bedrijven willen graag van afzet verzekerd zijn. In combinatie met hoge prijzen en hoge toetredingsbarrières zijn hoge winsten dan verzekerd. En ook hier komt de staat weer aan te pas. Elke burger is namelijk verplicht zich te verzekeren (de derde wens van zorgverzekeraars). Dat staat natuurlijk volledig haaks op werkelijke marktwerking, waarbij het consumenten toch vrij zou moeten staan om een product niet aan te schaffen. De mogelijkheid om producten niet aan te schaffen disciplineert daarbij de aanbieders. Zij moeten hun best doen om klanten te werven. Zo is het niet bij de zorg. Burgers – rijk en arm, jong en oud, gezond en ongezond –  moeten deelnemen. Voor de goede orde, er pleit veel voor verplichte deelname, maar dan wel in de vorm van solidariteit. Als iedereen mee moet doen aan de zorg – en dat is inderdaad verstandig –  dan moet de zorg ook door de overheid (of door een ander niet-commercieel collectief verband) georganiseerd worden. Mensen nemen dan niet deel als consument, maar als burger. En dat is een cruciaal verschil. De zorg wordt dan sociaal en democratisch in plaats van commercieel vormgegeven.

Met de gedwongen winkelnering is ‘marktwerking’ niet consequent doorgevoerd. Dat laat zien dat het pleitbezorgers voor marktwerking niet werkelijk om marktwerking te doen is. De verplichte deelname is eerst en vooral voor zorgverzekeraars buitengewoon plezierig. Zo zijn zij van afzet verzekerd. Het enige probleem voor hen is nog wel dat sommige mensen niet (willen of kunnen) betalen. Maar ook daarbij helpt de staat dan weer een handje.

De staat dwingt niet alleen deelname af, maar legt ook premiebetaling op (de vierde wens). Zo kunnen Amsterdammers met een laag inkomen deelnemen aan een collectieve verzekering bij commercieel verzekeraar Zilveren Kruis. Dat kan ook bij een premieachterstand maar dan legt de staat haar burgers ten behoeve van de verzekeraars op: ‘U moet de achterstallige premie wél gewoon betalen. Ook moet u de premie laten inhouden op uw uitkering. Dit kunt u regelen met uw inkomensconsulent.’ (mijn cursivering). Het is opvallend dat de gemeente niet van de zorgverzekeraar eist dat het mensen met een laag inkomen helpt door wat in te teren op de winst die ze volledig aan de staat te danken heeft. De gemeente opereert feitelijk als een (gratis) incassobureau. Verder dienen mensen akkoord te gaan met een maandelijkse automatische incasso. Dat is wel zo makkelijk, voor Zilveren Kruis dan.

Met hoge prijzen, vette winsten, kartelvorming en verplichte deelname is de huidige reëel bestaande zorgmarkt de uitgekomen natte droom van zorgverzekeraars. Het officiële doel van marktwerking, namelijk kostenverlaging (naast betere zorg en lagere prijzen) is dan ook niet gerealiseerd. Het allerbelangrijkste argument voor marktwerking was altijd dat daarmee de zorgkosten verlaagd zouden worden. En dat was met een chronisch staatsbegrotingstekort en vergrijzing in het vooruitzicht – in elk geval retorisch –  een overtuigend argument. Maar in 2013 (het laatste jaar waarvoor de OESO cijfers beschikbaar heeft) bleken de zorgkosten in Nederland met 11.1% van het bruto binnenlands product één van de hoogste van alle OESO-landen. Er was slechts één land met hogere zorguitgaven. En dat is de VS (16.4% van het bbp), maar laat dat nu net het land zijn waar zorgmarktwerking het meeste wortel geschoten heeft.

Nu, het wordt steeds meer mensen steeds duidelijker dat de vrije zorgmarkt een onvrij kartel is, met alle desastreuze gevolgen van dien. Het is evenwel niet eenvoudig om dit langs parlementaire weg te veranderen. Het geconstrueerde kartel past immers perfect in het neoliberale project waarin rechtse liberalen niet langer proberen staatsinvloed te minimaliseren, maar (succesvol) pogen staatsmacht ten behoeve van grootbedrijven in te zetten. Dat kan ook en vooral door het creëren van markten in domeinen (zorg, onderwijs, huisbesteding, kinderopvang) die altijd in de sfeer van overheid en/of familie vielen. 

Niet alleen meer overheid

Het linkse antwoord kan dus niet zonder meer zijn: meer staat. Er is namelijk al heel veel staatsinvloed. Deze wordt nu echter niet ten goede aangewend. Het antwoord moet zijn de staatsinvloed die er allang is anders aan te wenden. De noodzaak daartoe blijkt uit alles. Zo is de NZa een semipublieke instelling waar de zorgkleptocratie niets van te vrezen heeft. De NZa noteert in de Marktscan (p. 4): ‘We zien geen aanwijzingen dat er onvoldoende concurrentie is.’ De gewillige houding van de NZa is lastig los te zien van de personele uitwisseling tussen zorgverzekeraars, toezichthouders en ambtenarij. Zo stelde een oud-NZa medewerker die nu als zorgconsulent werkt in een interview met het Pharmaceutisch Weekblad opdrachten te verwachten, immers: ‘In de farmacie blijven ze me wel tegenkomen. De eerste workshops staan al gepland.’

Een ander voorbeeld is de lobbyclub van zorgverzekeraars (Zorgverzekeraar Nederland) dat onder voorzitterschap van oud-minister en oud-voorman van de ChristenUnie André Rouvoet politici en ambtenarij beleid influistert. En niet alleen zorgverzekeraars onderhouden nauwe banden met ambtenarij en politiek. In 2007 werd het Apollo Netwerk opgericht. In dit netwerk onderhoudt het ministerie van VWS contact met twee grote farmaceutische bedrijven (o.a. GlaxoSmithKlein). Een van de oprichters was de latere staatssecretaris Martin Van Rijn. Sinds 2010 financiert het ministerie – samen met o.a. farmaceuten –  het netwerk, waarvan notulen en agenda geheim zijn.

Staat, politieke partijen en bedrijfsleven werken dus innig samen. Dat maakt – als aangegeven –  dat een roep om meer overheid niet het volledige linkse antwoord kan zijn. Dat antwoord zal moeten bestaan uit machtsvorming via mobilisatie van burgers, artsen en patiëntenverenigingen, het formuleren van eigen begrippen waarmee de zorgkleptocratie ontmaskerd wordt en het doen van beleidsvoorstellen zoals afschaffing van eigen risico en een van overheidswege georganiseerd nationaal zorgfonds. Pas dan kunnen staatsorganen (ACM, NZa) er wellicht toe bewogen worden het zorgkartel te ontmantelen. En tegen die tijd zal niemand meer spreken van vrije zorgmarkt waar een onvrije zorgkleptocratie bedoeld wordt.

David Hollanders