De verkilde zorg
“Waar ging het mis met Masja?” Zo luidt het begin van het indrukwekkende artikel van René van der Lee in het Brabants Dagblad van zaterdag 14 juli 2001 over de zelfmoord van een twintigjarig verslaafd meisje uit Oss. Voor de ouders en familie een tragedie zonder weerga. Te meer daar zij het gevoel hebben dat Masja door een falende hulpverlening niet de kans heeft gekregen haar verslaving te overwinnen.
Als huisarts heb ik het verhaal met ambivalente gevoelens gelezen en herlezen. Als het nu mijn patiënt was geweest? Had ik dan anders gehandeld? Was Masja's dood te voorkomen geweest bij een andere handelwijze of organisatie van de hulpverlening? De ouders hebben het gevoel dat de zorg heeft gefaald: het onpersoonlijke karakter van de geboden hulp, het gevoel niet voldoende serieus genomen te zijn, de verschillende inzichten binnen de zorg, veel wisselende hulpverleners en hulpverleners die niet op de hoogte waren van Masja's problemen, de onbereikbaarheid van de hulpverlening op cruciale momenten en het gebrek aan nazorg. En als de gebruikers van de zorg dit vinden, moet de hulpverlening zich dit aantrekken. Want wat met Masja gebeurd is staat niet op zich zelf. Haar geval is immers niet uitzonderlijk. Voor mijzelf is het gebeurde een bevestiging van het gevoel dat we met onze gezondheidszorg op de verkeerde weg zijn. Waar gaat het mis en hoe kan het beter?
De afgelopen twintig jaar is er veel veranderd in de Nederlandse samenleving. Na de oorlog werd in grote eendrachtigheid de welvaartsstaat gerealiseerd met een uitbouw van de publieke sector. De overheid was er om voor iedereen te zorgen en solidariteit was het leidende maatschappelijke principe. In de jaren tachtig kwam de ommekeer. De sociaal-democratie als dominante stroming werd afgelost door het van Engeland (Thatcher) en Amerika (Reagan) overgewaaide neoliberalisme met als gevolg een afbraak van de publieke sector. Het marktdenken, het hedonistische individualisme en de verzakelijking werden vanzelfsprekende uitgangspunten. En deze ontwikkelingen hebben hun effect op de gezondheidszorg en de mensen die daarin werkzaam zijn niet gemist.
Door de grotere vraag en vermindering van het aanbod is de bereikbaarheid in de zorg afgenomen. Wachtlijsten zijn in vrijwel alle sectoren van de zorg een bekend probleem. Zeker ook in de psychiatrie en verslavingszorg. Door de rantsoenering worden de werkers in de zorg gedwongen steeds efficiënter en rationeler te werk te gaan. Deze verzakelijking heeft geleid tot een uittocht van zeer betrokken hulpverleners. En voor de blijvers wordt het werken in de zorg meer en meer gewoon werk in plaats van een roeping. Wat vroeger als vanzelfsprekend werd ervaren, moet thans vaak worden afgedwongen door patiënten en familie. En nu komen er zelfs rechters aan te pas om zorgverzekeraars en hulpverleners er toe te bewegen de zorg te geven waar de patiënt recht op heeft. En deze veranderde beroepsopvatting heeft grote consequenties voor de zorg zoals deze thans wordt gegeven en georganiseerd. Want men kan terecht zeggen, we krijgen te weinig geld voor goede zorg, desalniettemin blijven de werkers in de gezondheidzorg verantwoordelijk voor de wijze waarop de zorg wordt geboden.
In toenemende mate wordt de zorg beschouwd en georganiseerd als 'kantoorhulpverlening', iets van negen tot vijf op doordeweekse dagen. Een voorbeeld hiervan zijn de plannen om te komen tot grootschalige huisartsendiensten. Geen enkele patiënt heeft hierom gevraagd en het staat op gespannen voet met het persoonlijke karakter van de huisartsenzorg. De reden is duidelijk: de huisarts koopt hiermee zijn vrijheid na vijf uur. Een ander voorbeeld is de dreigende verdwijning van de ziekenhuizen in Oss en Veghel. Ook hier zien we dat niet het patiëntenbelang voorop staat maar de belangen van managers (statusverhoging, hogere beloning) en specialisten. En ook voor de specialisten is een belangrijk motief voor schaalvergroting de afname van het aantal diensten.
Onopgemerkt gaan deze ontwikkelingen niet. Op 1 mei hebben een aantal verontruste Nederlanders in het opzienbarende manifest 'Stop de uitverkoop van de beschaving' rake woorden geschreven over de teloorgang van de bezieling in zorg en andere publieke sectoren: "De calculerende overheid heeft besturen en werknemers in de publieke sector voortgebracht die nu ook van het calculeren een dagelijkse activiteit hebben gemaakt."
Binnen de geestelijke gezondheidszorg zien we een zelfde verzakelijking. Er is sprake van een schaalvergroting met de daaraan gekoppelde anonimisering en beperking van opnamemogelijkheden. Vroeger kende je als huisarts de psychiater en regelde je samen met hem de opname van je patiënt. Thans moet je na eerst als huisarts de noodzaak van een opname vastgesteld te hebben, de crisisdienst inschakelen. Na een uur komt een onbekende hulpverlener van de crisisdienst het voorstel toetsen. Een proces dat vroeger een half uur tot 1 uur in beslag nam duurt nu uren. De introductie van deze bureaucratie leidt tot verdergaande rantsoenering. Het gaat namelijk niet alleen om de hulpvraag maar ook om de beschikbare capaciteit. Bij opname speelt nadrukkelijk mee of iemand er erger aan toe is dan een ander. Een voortdurende bron van ergernis voor andere hulpverleners en de politie is de slechte bereikbaarheid van de geestelijke gezondheidszorg buiten kantooruren. Een politieagent verwoordde het onlangs scherp maar treffend: "Opvang is geen zaak van de politie. Maar 'savonds, 'snachts of in het weekend ontstaan de problemen en dan zijn ze er niet. Na vijf uur kun je barsten." Een ander fenomeen is het geschuif met patiënten van de ene naar de andere hulpverleningsinstantie. Zo zijn er duidelijk problemen in de samenwerking tussen de geestelijke gezondheidszorg (de voormalige Riagg's) en de verslavingszorg waarbij men scherp het behandelingsterritorium afbakent waarbinnen men zorg verleent. Een afbakening die wordt gestimuleerd door het efficiencydenken en de tekorten.
De veranderde opvattingen over individu en samenleving zijn evenzeer van belang. Werd 20 jaar geleden meer de nadruk gelegd de verantwoordelijkheid van de samenleving voor het individueel welzijn, thans ligt de nadruk op de eigen verantwoordelijkheid en het recht op zelfbeschikking. Een van de gevolgen van deze houding is de te ver doorgevoerde extramuralisering van de zorg: het steeds meer buiten in plaats van binnen instellingen opvangen en behandelen van mensen. Het aantal plaatsen binnen de gezondheidszorginstellingen is de afgelopen jaren sterk verminderd. Het individualisme en hameren op het zelfbeschikkingsrecht en eigen verantwoordelijkheid zijn hier doorgeschoten. Het is een kenmerk van vele verslaafden en geestelijk zieken dat ze niet of onvoldoende in staat zijn de beslissingen te nemen die in het belang zijn van hun eigen gezondheid. Voor hen is bemoeizorg, een zekere, maar terechte vorm van bevoogding en soms het voor hun eigen bestwil ontnemen van het zelfbeschikkingsrecht van levensbelang. Want onder het mom van de eigen verantwoordelijkheid verzuipen heel veel mensen. Kijk maar eens naar het toenemend aantal psychisch gestoorde daklozen. Een beschaafd land moet het niet toestaan dat mensen die daartoe de vaardigheden ontberen aan hun lot worden overgelaten en verkommeren en verloederen.
Al deze ontwikkelingen vormen een bedreiging voor het leveren van gezondheidszorg op maat. Deze door de markt geïntroduceerde en opgedrongen waarden en ontwikkelingen moeten worden teruggedrongen. Leidend principe binnen de zorg dient te zijn zoals het simpelweg wordt gesteld in de verklaring van Geneve opgesteld door alle artsen van de wereld: "de gezondheid van mijn patiënt is mijn eerste afweging." Dit veronderstelt: kwaliteit, continuïteit, integrale zorg en persoonlijke zorg. Kwaliteit betekent dat de hulpverlener op de hoogte is van de laatste ontwikkelingen en werkt volgens de hoogste wetenschappelijke maatstaven. Continuïteit betekent 24-uurszorg. De behoefte aan zorg laat zich niet in een 9 tot 5 schema persen. Hieraan kleeft een belangrijk moreel aspect: de arts of hulpverlener is verantwoordelijk voor de zorg ook al is hij zelf afwezig. Integrale zorg betekent dat alle aspecten van lichamelijke, psychische en sociale aard worden betrokken bij de hulpverlening. Persoonlijke zorg betekent enerzijds betrokkenheid van de hulpverlener en anderzijds op de persoon toegesneden zorg. Hulpverlening is geen confectiezorg maar maatwerk. Het zijn deze professionele waarden die door de werkers in de gezondheidszorg weer als uitgangspunt van handelen moeten worden genomen.
De ouders hebben er geen enkele behoefte aan de individuele hulpverleners die betrokken zijn geweest bij de begeleiding en behandeling van Masja aan de schandpaal nagelen en allerlei processen aan te spannen. Wel willen zij dat lessen worden getrokken uit de dood van Masja. Dan heeft haar dood toch nog zin gehad.
Henk van Gerven is huisarts in Ons Medisch Centrum Oss en vertrouwensarts van de ouders van Masja
