Recht op zelfbeschikking staat zorg voor psychisch zieke zwervers in de weg
De dood van de Arnhemse zwerver Puntman die onderkoeld voor het Arnhemse politiebureau werd aangetroffen roept veel vragen op. Over het optreden van de betrokken hulpverleners, waarnaar inmiddels een onderzoek is ingesteld. Over de vraag hoe het mogelijk is dat schijnbaar alle hulpverleners in zo'n situatie met de handen in het haar zitten, en vaak nergens naar toe kunnen met iemand. Over de vraag waarom het eigenlijk geaccepteerd wordt dat steeds meer mensen - waarin een toenemend aantal psychiatrische patiënten - in ons welvarende land op straat moet leven. En over de vraag of we niet doorgeslagen zijn in 'het recht op zelfbeschikking' als dit er toe kan leiden dat mensen die hulp nodig hebben, maar die dit - bijvoorbeeld door een psychische stoornis - niet inzien, aan hun lot worden overlaten.
Het is niet voor eerst dat Nederland wordt opgeschrikt door een dergelijk triest verhaal. Zo overleed in 1997 in Dordrecht een 57-jarige man nadat hij door twee agenten in een recreatiegebied werd afgezet, omdat hij in de stad mensen lastig viel. Hij verdronk in de vijver. Een jaar eerder zetten twee agenten een 37-jarige, schaars geklede man af op een verlaten plek buiten de stad Gouda, nadat hij overlast op het station had veroorzaakt. Hij was onder invloed van alcohol en drugs, en stierf aan onderkoeling. Ongetwijfeld sterven er meer daklozen op straat die niet het nieuws halen. Misschien was hun dood te voorkomen geweest als ze de juiste hulp hadden gekregen.
Terecht zegt de politie dat zij opgezadeld wordt met een probleem van de falende zorg en maatschappij. Met mensen die zij soms op straat aantreffen, in slechte toestand, soms ook problemen veroorzakend, kunnen ze vaak nergens terecht. Soms wordt een politiecel tijdelijk aangegrepen als laatste middel.
Volgens het Nationaal Rapport uit 1996 is de dak-en thuislozen een divers samengestelde groep: "'traditionele" zwervers, zorgbehoeftige ouderen, (ex-) psychiatrische patiënten, verslaafden, jongeren en ex-gedetineerden. Meer dan de helft is in aanraking geweest met de geestelijke gezondheidszorg, een kwart heeft een verstandelijke beperking. Bijna de helft heeft een psychiatrische stoornis, en eveneens bijna 50% heeft een alcoholprobleem." Het aantal mensen met psychiatrische problemen dat op straat zwerft neemt toe.
Hiervoor is een aantal oorzaken aan te wijzen:
1. De tekorten en wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg, preventieve gespecialiseerde thuiszorg. Er is bijvoorbeeld vaak te weinig tijd voor de extra steun en begeleiding die mensen met een psychiatrische aandoening nodig kunnen hebben om zelfstandig te blijven wonen. Ook zijn er veel te lange wachtlijsten voor plaatsing in een instelling voor jeugdzorg of psychiatrische hulp.
2. De 'trend' in de zorg en hulpverlening dat patiënten zo veel mogelijk onafhankelijk moeten zijn. Opgenomen worden in de maatschappij is mooi voor wie dat weggelegd is, maar voor een bepaalde groep leidt dit tot problemen omdat het hoge ideaal van zelfstandigheid voor hen niet mogelijk is. Uit onderzoek bleek dat men van plan is de komende jaren nog 10.000 psychiatrische bedden te sluiten, waardoor volgens de onderzoekers 10.000 patiënten 'op straat' komen (Schrijvers, 1999).
3. De veranderde opvatting over de 'rechten' van psychiatrische patiënten: alleen vrijwillige opname is mogelijk, de patiënt bepaalt zelf of hij dat wil of niet. Dit laatste is geregeld in de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) die na een strijd in de jaren zeventig voor meer recht op zelfbeschikking in de plaats is gekomen van de oude Krankzinnigenwet. In de BOPZ is het bestwil-criterium vervangen door gevaarscriterium. Mensen kunnen alleen gedwongen opgenomen en behandeld worden indien ze een gevaar zijn voor zichzelf of hun omgeving. De grondgedachte hierachter is de patiënt te beschermen tegen door haar of hem ongewenst ingrijpen.
Op zich is dit een goed uitgangspunt, maar de wet is doorgeslagen. Er wordt te weinig rekening gehouden met de groep mensen die door aard van hun stoornis niet (altijd) in staat zijn hun eigen situatie te beoordelen en hierover adequaat te beslissen. Hierdoor kunnen ernstig zieke mensen, gevaarlijk of niet, verstoken blijven van noodzakelijke zorg. Dat is strijdig met de maatschappelijke opvatting, dat zorg voor zieke en kwetsbare mensen voorop hoort te staan. Deze mensen worden nu ten onrechte niet opgenomen of weggestuurd uit een instelling omdat ze behandeling weigeren of omdat ze hen niet een adequaat behandelingstraject kunnen aanbieden. Ze verloederen, gaan zwerven, komen in de gevangenis terecht of krijgen TBS.
Het probleem zit 'm in een te smalle interpretatie van het begrip gevaar. Inmiddels heeft jurisprudentie duidelijkheid verschaft. Kans op zelfverwaarlozing, de vrees voor maatschappelijke ondergang van de betrokkenen, het niet innemen van medicatie kunnen redenen zijn voor gedwongen opname. Toch blijkt uit een zwartboek van Ypsilon, oudervereniging van chronisch psychotische en schizofrene mensen, dat deze laatste groep mensen lang niet altijd wordt geholpen. Ypsilon wijt dat onder andere aan de negatieve lading van het begrip gevaar. Elke hulpverlener kan er op worden aangesproken dat hij of zij achteraf ten onrechte geoordeeld heeft dat er sprake is van gevaar. Dus wie overgaat tot opname, steekt zijn nek uit. Wanneer iemand ten onrechte oordeelt dat opname niet nodig is, blijft de betrokkene van hulp verstoken zonder dat er iemand op aanspreekbaar is. Bij de geringste twijfel zal de hulpverlener dan ook ertoe neigen negatief te oordelen over een gedwongen opname. Om dit dilemma voor hulpverleners te doorbreken vindt de SP dat een aanpassing van de wet BOPZ moeten worden overwogen. Natuurlijk blijft het balanceren tussen zelfbeschikking en dwang. De zelfbeschikking gaat echter niet op voor bepaalde groepen mensen, zoals mensen met schizofrenie of manische depressie. Deze mensen zullen verstoken blijven van adequate hulp omdat ze niet beseffen dat ze ziek zijn en behandeling weigeren. Deze mensen hebben bescherming nodig. Voor deze groep mensen zou het 'gevaarscriterium' vervangen moeten worden door een 'bescherm-criterium'.
Dat alleen is echter nog niet voldoende. Hulpverleners zullen zich moeten verantwoorden waarom ze tot het oordeel zijn gekomen om niet tot gedwongen opname over te gaan. Evenals Ypsilon vind ik dat er een inspanningsverplichting zou moeten gelden voor hulpverleners en rechters die garandeert dat zij zich voldoende hebben vergewist van de toestand van de patient alvorens zij al dan niet besluiten over gedwongen opname. Hierin moet ook duidelijk zijn wat het alternatief is. We moeten voorkomen dat de BOPZ als alibi wordt gebruikt om de andere kant op te kijken, juist als er een dringende behoefte is aan hulp.