Patiënt overleden, kliniek gesloten: waar was de Inspectie?

Het overlijden van een 47-jarige patiënt op 2 september in de isoleercel van een psychiatrische kliniek, had wellicht voorkomen kunnen worden als de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tijdig had ingegrepen. Dit denkt SP-Kamerlid Henk van Gerven, die de kwestie in de Kamer aan de orde wil stellen. Hij maakt zich zorgen over het herhaaldelijk falen van de Inspectie, en over de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg die door marktwerking en bezuinigingen onder druk staat.

Afgelopen vrijdag werd bekend dat een patiënt in een isoleercel van het Sociaal Psychiatrisch Diensten Centrum Amsterdam-Oost is overleden. Inmiddels is een aantal verantwoordelijken ontslagen en is de kliniek gesloten.

“Hiermee zijn de problemen echter niet opgelost,” aldus Van Gerven. “We hebben namelijk te maken met structurele problemen. Natuurlijk gaat er in de Nederlandse gezondheidszorg veel goed. Maar het toezicht op de gezondheidszorg laat te wensen over. Het is dan ook onacceptabel dat minister Klink de komende jaren juist hierop gaat bezuinigen.”

De kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg staat de afgelopen jaren ernstig onder druk, zo blijkt ook uit een nog lopend onderzoek van de SP. Hieraan hebben ruim vijfduizend GGZ-werkers meegewerkt: bijna negen van de tien ervaren een hoge werkdruk en stellen dat de kwaliteit van de zorg achteruit gaat. Eenderde zegt niet de gewenste zorg te kunnen leveren die de patiënt nodig heeft. Het definitieve rapport wordt op 25 oktober in Amersfoort gepresenteerd.

In het laatste half jaar heeft de Onderzoeksraad voor de veiligheid van Pieter van Vollenhoven tot tweemaal toe incidenten in de zorg onderzocht. De eerste vond plaats op de afdeling hartchirurgie van de Radboud Universiteit in Nijmegen. De Onderzoeksraad concludeerde dat het huidige toezicht van de IGZ ondermaats was. Zo zou de IGZ te afhankelijk zijn geweest van informatie die door de instelling zelf werd verstrekt. Ook zouden de inspecteurs te passief zijn geweest. De overheid is volgens de Onderzoeksraad onvoldoende uitgerust om in te grijpen zodra zaken fout dreigen te gaan. En de zwaarste conclusie: aan de problemen in het Radboud ziekenhuis in Nijmegen lag falend overheidsbeleid ten grondslag. Bij het tweede onderzoek, naar de brand in de operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis waarbij een 62-jarige vrouw overleed, werden dezelfde conclusies getrokken.

Ook in de recentere gevallen was er geen sprake van adequaat handelen door de Inspectie: in het geval van de IJsselmeerziekenhuizen was de Raad van Bestuur al in april op de hoogte van het infectiegevaar van de operatiekamers.

In het geval van de SPDC-Oost bracht de Inspectie in mei een bezoek aan de instelling en stelde het deze instelling pas op 22 augustus op de hoogte van de vernietigende conclusies. Er was geen protocol over hoe omgegaan moest worden met het plaatsen van mensen in isoleercellen; het personeel was zwaar overbelast en hadden niet voldoende kennis over hoe ze om moesten gaan met separaties. Op 2 september overleed een 47-jarige patiënt in de isoleercel doordat hij stikte in zijn eten.